동탄 드림한의원입니다.

“테니스엘보라는데, 왜 치료를 받아도 계속 아플까요?”

진료실에서 팔꿈치 바깥쪽 통증을 호소하는 환자분들을 만나면 자주 듣는 이야기가 있습니다.

“처음에는 조금 아팠는데 점점 심해졌어요.”

“물건을 들 때마다 아프고, 컵 하나 드는 것도 불편해졌어요.”

“병원에서 테니스엘보라고 해서 치료를 받았는데 좋아지는 것 같다가 다시 아파요.”

“주사도 맞아보고 물리치료도 받아봤는데 아직도 아파요.”

테니스엘보는 이름 때문에 테니스를 치는 사람에게만 생기는 질환처럼 들리지만, 실제로는 그렇지 않습니다.

집안일을 많이 하는 분, 컴퓨터 작업을 오래 하는 분, 손을 반복적으로 사용하는 직업을 가진 분, 운동이나 웨이트 트레이닝을 하는 분들에게도 흔하게 발생합니다.

대부분은 적절한 휴식과 보존적 치료를 통해 좋아질 수 있습니다.

그런데 문제는 치료를 충분히 받았는데도 통증이 계속되는 경우입니다.

심한 경우에는 수술까지 받았는데도 팔꿈치가 계속 아픈 환자도 있습니다.

이럴 때 우리는 한 가지 질문을 다시 해볼 필요가 있습니다.

“정말 테니스엘보만의 문제였을까요?”

팔꿈치 바깥쪽에는 힘줄만 있는 것이 아닙니다. 그 주변에는 신경, 관절, 인대 등 여러 구조물이 함께 있습니다.

따라서 비슷한 위치에서 통증이 발생하더라도 실제 통증의 원인은 서로 다를 수 있습니다.

그렇다면 테니스엘보 치료가 잘 되지 않을 때는 무엇을 다시 확인해야 할까요?

2024년 JSES Reviews, Reports, and Techniques에 발표된 문헌고찰에서는 바로 이 문제를 다루고 있습니다.

‘테니스엘보 수술 후에도 통증이 남는 이유는 무엇이며, 치료가 실패한 경우 무엇을 다시 확인해야 하는가?’

이번 글에서는 이 논문의 내용을 중심으로, 치료해도 계속 아픈 테니스엘보에서 우리가 다시 살펴봐야 할 것들을 알아보겠습니다.

https://doi.org/10.1016/j.xrrt.2023.07.006

테니스엘보 수술 후에도 계속 아프다면?

치료가 실패한 이유를 다시 찾아야 합니다

테니스엘보 때문에 오랫동안 치료를 받았는데도 통증이 계속되는 분들이 있습니다.

심한 경우에는 수술까지 받았는데도 팔꿈치 통증이 남아 있기도 합니다.

그렇다면 이런 경우는 단순히 “테니스엘보가 심해서”일까요?

2024년 JSES Reviews, Reports, and Techniques에 발표된 한 문헌고찰에서는 테니스엘보 수술 후에도 증상이 지속되는 이유가 하나가 아닐 수 있다고 설명합니다.

처음 진단이 정확하지 않았을 수도 있고, 실제 테니스엘보가 있었지만 치료가 충분하지 않았을 수도 있습니다. 또는 수술 이후 새로운 문제가 발생했거나, 여러 가지 원인이 동시에 존재할 수도 있습니다.

이번 글에서는 이 논문에서 제시한 내용을 중심으로, 테니스엘보 치료가 잘 되지 않는 경우 무엇을 다시 확인해야 하는지 알아보겠습니다.

먼저, 테니스엘보 수술은 원래 성공률이 높은 치료입니다

테니스엘보는 팔꿈치 바깥쪽의 공통 신전근 기시부(common extensor origin)에 발생하는 퇴행성 힘줄병증으로 설명됩니다.

대부분의 환자는 수술까지 가지 않습니다.

논문에서는 보존적 치료를 받은 환자의 상당수가 12~18개월 사이에 호전되며, 실제로 수술을 받는 환자는 전체 테니스엘보 환자의 약 4~11% 정도로 보고합니다.

수술 역시 일반적으로 좋은 결과가 보고되어 있으며, 기존 문헌에서는 90% 이상의 성공률이 보고된 경우도 있습니다.

그럼에도 수술 후에도 증상이 지속되는 경우가 있으며, 이 논문에서는 이를 약 3~10% 정도로 설명합니다.

따라서 수술 후 통증이 계속된다고 해서 반드시 수술 자체가 실패했다거나 잘못되었다고 단정할 수는 없습니다.

왜 통증이 남아 있는지를 찾아야 합니다.

논문에서는 수술 실패를 어떻게 나눌까요?

이 논문에서는 기존에 제시된 분류를 바탕으로 수술 후 증상이 지속되는 경우를 몇 가지 유형으로 나누어 설명합니다.

쉽게 표현하면 다음과 같습니다.

Type 1

수술 전부터 있던 증상이 그대로 남아 있는 경우

Type 2

수술 후 새로운 증상이 나타난 경우

Type 3

기존 증상과 새로운 증상이 함께 나타나는 경우

그리고 실제 임상에서는 여러 원인이 섞여 있는 Type 3 형태가 특히 복잡할 수 있다고 저자들은 설명합니다.

Type 1. 처음부터 진단을 다시 확인해야 하는 경우

첫 번째 가능성은 의외로 단순합니다.

처음부터 통증의 원인이 테니스엘보가 아니었을 가능성입니다.

팔꿈치 바깥쪽 통증을 만드는 질환은 테니스엘보 하나만 있는 것이 아닙니다.

논문에서는 대표적인 감별진단으로 radial tunnel syndrome, 팔꿈치 관절의 퇴행성 변화, 골연골 병변, 활막주름, 유리체, 인대 문제 등을 제시합니다.

그중에서도 특히 주목하는 것이 radial tunnel syndrome입니다.

테니스엘보와 비슷한 ‘요골신경’ 문제

요골신경의 깊은 가지인 후골간신경(PIN)은 팔꿈치 바깥쪽에서 아래팔로 내려가는 과정에서 여러 구조물 사이를 통과합니다.

이 부위에서 신경이 자극되면 팔꿈치 바깥쪽과 아래팔에 통증이 발생할 수 있습니다.

문제는 이 통증이 테니스엘보와 상당히 비슷하게 느껴질 수 있다는 것입니다.

논문에서는 radial tunnel syndrome의 경우 전형적으로 외측상과 자체보다 약 3~5cm 아래쪽, 즉 아래팔의 바깥쪽 부위에 압통이 나타날 수 있다고 설명합니다.

또한 팔을 바깥쪽으로 돌리는 동작이나 가운데 손가락을 펴는 동작에서 통증이 재현될 수 있지만, 손목을 펴는 동작에서는 상대적으로 통증이 덜할 수 있다고 설명합니다.

따라서

“팔꿈치 바깥쪽이 아프다 = 무조건 테니스엘보??”

라고 생각해서는 안 된다는 것입니다.

Type 1의 또 다른 원인

테니스엘보는 맞지만 치료가 충분하지 않았던 경우

두 번째 가능성은 진단 자체는 맞았지만 치료가 충분하지 않았던 경우입니다.

논문에서는 대표적으로 병적인 힘줄 조직을 충분히 제거하지 못한 경우를 설명합니다.

이런 경우에는 수술 전과 비슷한 위치에서 통증이 계속될 수 있습니다.

따라서 수술 후에도 외측상과 바로 앞쪽의 공통 신전근 기시부에 통증이 뚜렷하고, 손목이나 손가락을 펴는 동작에서 통증이 재현된다면 실제로 테니스엘보 병변이 남아 있는지 다시 확인해야 할 수 있습니다.

Type 2. 수술 후 새로운 문제가 생긴 경우

수술 전에는 없었던 새로운 증상이 수술 후 발생하는 경우도 있습니다.

이 경우에는 단순히

“원래 있던 테니스엘보가 아직 낫지 않았다.”

라고 생각해서는 안 됩니다.

논문에서는 수술 과정과 관련해 발생할 수 있는 여러 문제를 설명합니다.

대표적으로

외측 인대 복합체의 손상
팔꿈치 관절의 불안정성
활막 누공(synovial fistula)
수술 부위의 점액낭 형성
신경종
이소성 골화
감염

등이 있습니다.

특히 지나치게 공격적인 조직 제거가 이루어진 경우에는 주변의 연부조직에 결손이 발생하거나, 새로운 통증의 원인이 만들어질 가능성도 논문에서는 언급하고 있습니다.

반복적인 스테로이드 주사 역시 주변 연부조직의 문제와 관련될 수 있다고 설명합니다.

Type 3. 가장 복잡한 경우는 ‘여러 문제가 동시에 있는 경우’

이 논문에서 제가 보기에 가장 중요한 부분입니다.

실제 환자에서는 문제가 하나만 있는 것이 아니라 여러 가지 원인이 동시에 존재할 수 있다는 것입니다.

저자들의 임상 경험에 따르면 복합적인 Type 3 실패에서 특히 자주 고려하는 조합은 다음과 같습니다.

① 미처 발견하지 못했던 radial tunnel syndrome

② 충분히 치료되지 않은 ECRB 병변

③ 과도한 조직 제거 또는 반복적인 스테로이드 주사와 관련된 연부조직 손상

입니다.

이런 경우에는 한 가지 문제만 해결해서는 증상이 완전히 좋아지지 않을 수 있습니다.

예를 들어 힘줄 문제만 치료했는데 신경 문제가 남아 있다면 통증이 지속될 수 있습니다.

반대로 신경 문제를 해결했더라도 관절이나 인대에 다른 문제가 있다면 증상이 남을 수 있습니다.

그래서 치료가 실패한 것처럼 보이는 환자일수록 원인을 하나로 단정하지 않는 것이 중요합니다.

그렇다면 수술 후 계속 아플 때 무엇을 확인할까요?

논문에서는 우선 충분한 시간이 지났는지 확인하는 것이 중요하다고 설명합니다.

성공적인 수술을 받았더라도 회복에는 시간이 필요하기 때문입니다.

저자들은 일반적으로 수술 후 6~9개월 정도까지는 회복 과정을 고려해야 하며, 1년이 지나도록 증상이 지속되는 경우에는 자연스럽게 좋아질 가능성이 낮다고 설명합니다.

그 이후에도 통증이 지속된다면 다음과 같은 것들을 다시 확인해야 합니다.

1. 정확히 어디가 아픈가?

외측상과 바로 주변인지,

그보다 아래쪽인지,

관절 깊은 곳인지 확인합니다.

2. 어떤 동작에서 아픈가?

손목을 펼 때인지,

손가락을 펼 때인지,

팔을 돌릴 때인지 확인합니다.

3. 신경 증상은 없는가?

저림이나 이상감각, 힘 빠짐 등이 동반되는지도 확인합니다.

4. 팔꿈치가 안정적인가?

특정 동작에서 팔꿈치가 흔들리거나 빠질 것 같은 느낌이 있는지도 중요합니다.

5. 관절 자체에 문제가 없는가?

통증뿐 아니라 관절 운동 제한이나 걸림, 마찰음 등이 있는지도 확인해야 합니다.

이처럼 통증의 위치와 유발 동작을 다시 세밀하게 확인하는 과정이 중요합니다.

치료가 잘 안 될수록 ‘진단을 다시 보는 것’이 중요합니다

테니스엘보 치료를 여러 번 받았는데도 계속 아프다면

“내 테니스엘보가 너무 심한가 보다.”

라고만 생각하기 쉽습니다.

하지만 이 논문이 전달하는 중요한 메시지는 조금 다릅니다.

치료가 실패했을 때는 같은 진단을 전제로 같은 치료를 반복하기보다, 현재 통증의 원인을 다시 확인해야 한다는 것입니다.

처음 진단이 맞았는지,

치료해야 할 병변이 남아 있는지,

새로운 문제가 발생하지 않았는지,

그리고 여러 문제가 동시에 존재하지 않는지를 확인해야 합니다.

팔꿈치 바깥쪽 통증을 볼 때 ‘힘줄’만 보지 않는 이유

팔꿈치 바깥쪽에는 힘줄뿐 아니라

신경, 관절, 인대, 근육, 주변 연부조직

등 여러 구조물이 함께 있습니다.

따라서 같은 위치에서 통증이 발생하더라도 실제 원인은 서로 다를 수 있습니다.

특히 치료에 잘 반응하지 않는 만성 팔꿈치 통증이라면 통증의 위치와 움직임을 다시 확인하고, 필요한 경우 초음파나 MRI 등의 영상검사를 추가하여 원인을 좁혀가는 과정이 중요할 수 있습니다.

초음파 역시 힘줄만 보는 검사가 아니라 환자의 증상과 진찰 소견에 맞춰 주변 연부조직과 신경 등을 함께 평가하는 데 활용할 수 있습니다.

물론 모든 문제를 초음파만으로 확인할 수 있는 것은 아니며, 관절 내부나 뼈의 문제 등은 다른 영상검사가 필요할 수 있습니다.

결국 중요한 것은 ‘테니스엘보인가?’에서 끝나지 않는 것입니다

테니스엘보라는 진단을 받았는데 치료가 잘 되지 않는다면,

“테니스엘보가 낫지 않았다.”

라고만 생각하기보다

“지금도 정말 같은 구조가 통증을 만들고 있는가?”

라는 질문을 해볼 필요가 있습니다.

2024년 발표된 이 문헌고찰에서는 테니스엘보 수술 후 지속되는 통증을 잘못된 초기 진단, 불충분한 치료, 수술 후 새롭게 발생한 문제, 환자 및 치료자 관련 요인, 그리고 이들이 복합적으로 존재하는 경우로 나누어 설명합니다.

특히 저자들은 복합적인 원인이 함께 존재하는 경우가 흔하다고 보고 있으며, 재치료를 고려할 때도 한 가지 원인만 해결하는 것이 아니라 함께 존재하는 문제를 모두 찾아 치료 계획에 반영하는 것이 중요하다고 강조합니다.

결국 치료가 잘 되지 않는 팔꿈치 통증에서 중요한 것은

“어떤 치료를 더 할 것인가?”보다

“현재 통증의 원인이 정확히 무엇인가?”

를 먼저 확인하는 것입니다.

대부분의 테니스엘보는 수술 없이 좋아집니다

테니스엘보가 오래 지속되면 환자 입장에서는 걱정이 될 수밖에 없습니다.

“이렇게 오래 아픈데 혹시 수술해야 하는 것은 아닐까?”

하지만 이 논문의 서론에서 먼저 강조하는 중요한 사실이 있습니다.

테니스엘보 환자의 대부분은 수술 없이도 호전된다는 것입니다.

기존 전향적 연구들을 종합하면 치료 방법에 관계없이 약 80~90%의 환자가 증상이 시작되거나 연구에 등록된 이후 12~18개월 이내에 호전되는 것으로 보고되어 있습니다.

따라서 통증이 1년 이상 지속된다고 해서 반드시 수술이 필요한 것은 아닙니다.

실제로 외측상과염 환자 중 결국 수술적 치료를 받게 되는 환자는 약 4~11% 정도로 보고됩니다.

그렇다면 중요한 것은 무엇일까요?

오히려 수술을 고민하기 전에 현재 통증의 원인을 정확하게 확인하는 과정이 중요하다고 생각합니다.

팔꿈치 바깥쪽 통증이라고 해서 모두 같은 원인으로 발생하는 것은 아닙니다.

정말 외측상과 부위의 힘줄 병변이 주된 원인인지,

요골신경 주변에 문제가 있는 것은 아닌지,

팔꿈치 관절이나 인대에 다른 병변이 함께 있는 것은 아닌지,

그리고 여러 문제가 동시에 존재하는 것은 아닌지를 살펴볼 필요가 있습니다.

이번에 소개한 논문 역시 테니스엘보 수술 후에도 통증이 지속되는 원인으로 불충분한 수술적 치료, 초기 진단의 오류, 동반 병변을 충분히 치료하지 못한 경우, 수술 합병증 및 이러한 원인들의 복합적인 작용을 제시하고 있습니다.

결국 테니스엘보에서 중요한 것은 단순히

“얼마나 오래 아팠는가?”

만이 아닙니다.

“왜 아픈가?”를 정확하게 확인하는 것이 먼저입니다.

대부분의 환자가 보존적 치료로 회복될 수 있는 질환인 만큼, 치료를 서두르기보다는 현재 통증의 원인이 무엇인지 정확하게 평가하고 그에 맞는 치료를 선택하는 것이 중요합니다.

그리고 충분한 치료에도 증상이 계속된다면 그때는 처음의 진단과 치료 방향을 다시 한번 점검해볼 필요가 있습니다.

팔꿈치 통증이 오래됐다는 이유만으로 수술을 서두르기보다는,

수술이 정말 필요한 상태인지, 그리고 지금 통증을 만드는 원인이 무엇인지부터 정확하게 확인하는 것.

테니스엘보를 치료할 때 우리가 놓치지 말아야 할 중요한 부분입니다.

[논문리뷰] 테니스엘보, 치료해도 계속 아픈 이유는? 힘줄만의 문제가 아닐 수 있습니다.